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境外就业人员意外救援及医疗保险
发布时间:2017-10-05   

  总  则

  第一条 本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单或者其他投保文件、保险单或者其他保险凭证、附贴批单以及其他有关约定书构成。凡涉及本合同的约定,均应当采用书面形式。

  第二条 投保时年龄在十六周岁与六十周岁间(含本数),身体健康,能正常工作或者正常生活,凭有效证件通过合法途径于境外合法就业的公民,可作为被保险人。投保时,投保人或者被保险人应向保险人告知被保险人前往的国家和地区。

  第三条 具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人或者组织,可作为本合同的投保人。

  第四条 受益人包括身故保险金受益人、其他保险金受益人。

  (一)身故保险金受益人

  订立本合同时,被保险人或者投保人可指定一人或者数人为身故保险金受益人,但投保人指定身故保险金受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

  被保险人,或者投保人经被保险人同意,可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

  身故保险金受益人为数人的,应当确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各受益人按照相等份额享有受益权。

  被保险人死亡后,有下列情形之一的,身故保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

  1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

  2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

  3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

  受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

  (二)其他保险金受益人

  除依法另有指定外,其他保险金的受益人为被保险人本人。

  保险责任

  第五条 本保险分设境外意外伤害保险责任、境外突发急性病身故保险责任、境外意外医疗保险责任、境外急性病医疗保险责任、境外紧急援助保险责任、短期回国期间保险责任等六项保险责任,供投保人选择投保。但投保人在投保境外意外伤害保险责任的基础上,方可选择投保其他各项保险责任。

  第六条境外意外伤害保险责任:

  保险期间内,若被保险人在境外遭受意外,并以该意外为直接、完全原因而身故或者伤残,保险人按下列约定承担保险责任。

  (一)意外身故保险责任

  被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而身故的,保险人按本合同载明的该被保险人的境外意外伤害保险金额给付意外身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。

  被保险人因遭受该意外而下落不明,后经法院宣告死亡的,保险人按本合同载明的该被保险人的境外意外伤害保险金额给付意外身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。但若该被保险人生还,保险金申请人应当于知道或者应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人已给付的意外身故保险金,然后本合同约定的对该被保险人的保险责任应当视为未因该次宣告死亡而终止;保险金申请人未在三十日内退还的,保险人有权追索。

  被保险人身故或者被宣告死亡前,保险人根据本合同针对其已给付意外伤残保险金的,意外身故保险金应当扣除已给付金额。

  (二)意外伤残保险责任

  被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发[2014]6号, 标准编号为JR/T 0083-2013,以下简称《新标准》,下同)中所列伤残之一的,保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的境外意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定,保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金。

  人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

  保险人根据本合同针对每一被保险人给付的意外身故保险金、意外伤残保险金累计以其境外意外伤害保险金额为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的境外意外伤害保险责任终止。

  第七条 境外突发急性病身故保险责任:

  保险期间内,若被保险人在境外突发急性病,并直接、完全因此而在急性病发作之日起七日内身故,保险人按本合同载明的该被保险人的境外突发急性病身故保险金额给付突发急性病身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的境外突发急性病身故保险责任终止。

  第八条境外意外医疗保险责任:

  若保险期间内被保险人因在境外遭受意外而在境外医疗机构接受相应治疗,对其治疗该意外导致的伤害发生的医学必要的、符合通常惯例水平的下列费用:多人病房费、急诊室费、手术室费、恢复室费,处方药品费、医疗器材费,医生费、麻醉费,检查化验费,膳食费(以下统称“每次意外合理费用”),扣除投保时保险人和投保人约定的免赔额后,保险人按投保时与投保人约定的比例给付意外医疗保险金,但以该被保险人此次意外合理费用扣除该被保险人依法律和政府规定或者从其他福利计划或者医疗保险计划或者从第三方取得全部或者部分补偿后的余额为上限。

  被保险人在境外遭受意外事故而返回国内接受治疗,对其返回境内之日起30日内在保险人指定或认可的医疗机构治疗由该次意外引致的伤害所支出的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用,保险人按照约定给付意外医疗保险金。

  保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束的,保险人继续承担境外意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日的二十四时(以先发生者为准)止。

  保险人根据本合同针对每一被保险人给付的意外医疗保险金累计以其境外意外医疗保险金额为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的境外意外医疗保险责任终止。

  第九条 境外急性病医疗保险责任:

  保险期间内,若被保险人在境外突发急性病,在境外医疗机构接受相应治疗至病情稳定,对其在该期间每次治疗发生的医学必要的、符合通常惯例水平的下列费用:多人病房费、急诊室费、手术室费、恢复室费,处方药品费、医疗器材费,医生费、麻醉费,检查化验费,膳食费(以下统称“每次急性病合理费用”),扣除投保时保险人和投保人约定的免赔额后,保险人按与投保人约定的比例给付急性病医疗保险金,但以该被保险人此次保险责任范围内的费用扣除该被保险人依法律和政府规定或者从其他福利计划或者医疗保险计划取得全部或者部分补偿后的余额为上限。

  被保险人在境外突发急性病而返回国内接受治疗,对其返回境内之日起30日内在保险人指定或认可的医疗机构治疗由该次突发急性病引致的伤害所支出的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用,保险人按照约定给付意外医疗保险金。

  保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束的,保险人继续承担境外急性病医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应突发急性病发作之日起第三十日的二十四时(以先发生者为准)止。

  保险人根据本合同针对每一被保险人给付的急性病医疗保险金累计以其境外急性病医疗保险金额为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的境外急性病医疗保险责任终止。

  第十条境外紧急援助保险责任:

  保险期间内,被保险人遇有下列各项境外紧急援助需要的,被保险人或者其代表可拨打保险人指定的二十四小时援助电话,根据其援助请求,保险人将通过指定的援助机构(以下简称“指定援助机构”)按下列约定为被保险人提供援助服务并代理保险人按约定承担相应费用。

  (一)信息咨询

  指定援助机构可为被保险人提供关于天气、航班、酒店、银行、使领馆、护照、签证、疫苗接种信息,医院、诊所及医生名称、地址、电话、办公时间、特色专科等信息,并可在被保险人行李和个人物品被抢或者丢失时就如何向有关机构报案提供指引。

  (二)紧急口信传递

  保险期间内身处境外的被保险人无法与其直系亲属取得联系的,指定援助机构可协助被保险人将有关信息尽快通知其直系亲属。

  (三)短时紧急翻译服务

  保险期间内身处境外的被保险人在紧急情况下可拨打二十四小时援助电话,指定援助机构可为其提供短时免费电话翻译服务,或者协助被保险人聘请翻译人员,但由此发生的雇佣费用完全由被保险人承担。

  (四)紧急医疗转运和运返

  1.紧急医疗转运

  保险期间内被保险人发生与其享有保障的第八条或者第九条保险责任对应的保险事故,根据该被保险人健康状况,指定援助机构的专业医生认为当地医疗机构条件不能为被保险人提供充分治疗的,指定援助机构将代理保险人以当地能提供的最合适的方式安排医疗设备、运输工具或者随行医护人员,将被保险人转运至专业医生认为更合适的医疗机构接受治疗。

  2.紧急医疗运返

  保险期间内被保险人接受指定援助机构安排的紧急医疗转运进而接受治疗后,指定援助机构的专业医生认为被保险人康复的,指定援助机构可安排被保险人返回境外务工地,承担相应的费用,同时保险人对该被保险人该次保险事故“紧急医疗运返”保险责任终止;被保险人的健康状况已稳定可以安全移动且指定援助机构的专业医生认为被保险人需要继续接受治疗的,指定援助机构可安排运送被保险人返回被保险人或者援助机构指定的境内国际机场,若指定援助机构的专业医生认为被保险人在返回境内时需继续接受住院治疗,指定援助机构将继续安排把被保险人运送至被保险人或者援助机构专业医生指定的境内国际机场所在城市的合适的医疗机构,同时保险人对该被保险人该次保险事故“紧急医疗运返”保险责任终止。在将被保险人医疗转运回境内的过程中,若专业医生认为有医疗必要,援助机构将为被保险人安排医疗护送。

  保险人根据本合同针对每一被保险人承担的紧急医疗转运和紧急医疗运返费用累计以该被保险人的境外紧急医疗转运和运返保险金额为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的“境外紧急医疗转运和运返”保险责任终止。

  (五)运返遗体或者骨灰

  若保险期间内被保险人在境外身故,在法律法规许可的情况下,根据被保险人的遗愿或者其家属的愿望,保险人将通过指定援助机构运送遗体返回境内,或者安排当地火葬并运送骨灰返回境内,并承担相应费用,具体如下:

  1.运返遗体

  保险人通过指定援助机构安排利用民航航班将被保险人的遗体运回被保险人生前或者其家属指定境内城市的国际机场,并承担灵柩费与运送费用,其中灵柩费以人民币8,000元为上限。

  2.火葬及运返骨灰

  保险人通过指定援助机构安排被保险人的遗体在境外身故地火葬,并利用民航航班将骨灰运回至被保险人生前或者其家属指定境内城市的国际机场,且承担相应火葬、骨灰盒、运送费用,其中火葬费用以身故地普通丧葬标准为限、骨灰盒费用以人民币2,000元为上限。

  保险人根据本合同针对每一被保险人承担的运返遗体或者火葬及运返骨灰费用累计以人民币100,000元为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的“运返遗体或者骨灰”保险责任终止。

  (六)慰问探访

  1.亲属境外探访

  若保险期间内被保险人发生与本合同对应的保险事故,接受相应住院治疗且连续超过十日,或者身故,该被保险人的一位亲属自该第十日或者身故之日起三十日内前往境外探访并提前通知保险人或者其指定援助机构,保险人可通过指定援助机构安排该被保险人的该位亲属前往探望或者处理后事,承担往返经济舱机票费用及境外住宿费用。

  对属下列任何情形的探访,保险人不承担保险责任:

  (1)在本目上述约定的三十日后发生的境外探访,提前通知保险人或者其指定援助机构“拟定三十日内前往境外探访”,但因不可抗力因素未成行的不在此限;

  (2)被保险人住院接受治疗的,被保险人亲属境外探访出发时被保险人已出院。

  2.探访境内配偶和子女

  若发生以下任何情形, 被保险人自相应情形发生之日起三十日内返回境内探访并提前通知保险人或者其指定援助机构的,保险人可通过指定援助机构安排该被保险人返回境内探望,且承担往返经济舱机票费用:

  (1)保险期间内该被保险人的配偶或者子女连续住院超过三十日;

  (2)保险人认可的医疗机构发出了该被保险人配偶或者子女病危通知书;

  (3)该被保险人配偶或者子女身故。

  对属下列任何情形的探访,保险人不承担保险责任:

  (1)在本目“探访境内配偶和子女”约定的情形发生之日起第三十日后的境内探访,提前通知保险人或者其指定援助机构“拟定三十日内返回境内探访”,但因不可抗力因素未成行的不在此限;

  (2)被保险人配偶或者子女住院接受治疗的,被保险人境内探访出发时被保险人配偶或者子女已出院。

  保险人根据本合同针对每一被保险人仅承担一次亲属境外探访或者探访境内配偶和子女保险责任,且承担的相应费用累计以人民币10,000元为上限。

  (七)证件重置

  若被保险人的护照、居留证件或者务工证件在境外被抢盗或者遗失,保险人可通过指定援助机构协助补办证件并承担其前往就近政府机构补办证件所发生的交通、三日以内住宿和证件补办等三项重置费用超过人民币100元以上部分。

  每一保险期间保险人对每一被保险人承担的证件重置费用累计以人民币10,000元为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的“证件重置”保险责任终止。

  (八)航班延误补偿

  被保险人办理了登机手续后候机期间,若因恶劣天气、机械故障、罢工、劫持或者怠工等原因,发生航班延误且延误时间连续超过八小时(延误时间自航班原定的开航时间开始计算,至由航空公司安排的替代航班开出时间或者航空公司宣布取消航班并将向被保险人办理退票手续的公告时间结束),保险人将通过指定援助机构根据实际延误时间,按下列约定向被保险人给付航班延误补偿保险金:每延误八小时补偿人民币400元,不足八小时部分不计,但累计以人民币2,000元为上限。

  针对每一被保险人,保险人仅对一次航班延误承担“航班延误补偿”保险责任。

  (九)托运行李丢失补偿

  若因航空公司原因被保险人托运行李发生丢失,凭航空公司出具的证明,保险人将通过指定援助机构向被保险人给付行李丢失补偿保险金人民币2,000元。

  针对每一被保险人,保险人仅对一次托运行李丢失承担“托运行李丢失补偿”保险责任。

  (十)电信通讯补助

  若保险期间内被保险人发生与本合同对应的保险事故,并因此而身故、导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残项目之一或者连续住院超过三十日,针对其与亲友或者单位发生的电信通讯费用,保险人按人民币500元定额给付电信通讯补助保险金。

  针对每一被保险人,保险人仅承担一次“电信通讯补助”保险责任。

  (十一)法律援助推荐

  若被保险人在境外需要法律方面的帮助,保险人通过援助机构可为被保险人推荐当地法律咨询机构,但由此产生的费用和该法律咨询机构提供服务产生的所有后果完全由被保险人承担。

  (十二)药品递送

  若保险期间内被保险人发生与本合同对应的保险事故而接受相应治疗,当地无治疗所需药品且该药品属保险责任范围的,保险人可通过援助机构协助运送药品;若依据当地法律法规不允许该药品的运送,援助机构将尽最大努力在当地寻找类似的药品,但递送费用完全由被保险人承担。

  第十一条 临时返回境内期间保险责任

  在保险期间内,对投保人已投保的以上第六条至第十条保险责任中的一项或多项,被保险人因休假、探亲、公务出差或保险人同意的其他原因临时返回境内的,保险人承担自其返回境内之日起不超过连续30日(或双方约定的其他期限)内的保险责任。

  责任免除

  第十二条由于下列任何原因,造成被保险人遭受事故的,保险人不承担给付保险金的责任:

  (一)投保前已有的伤害;

  (二)投保人的故意行为,被保险人自致伤害或者自杀;

  (三)从事违法犯罪活动或者拒捕,因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或者被杀害;

  (四)未遵医嘱而私自服用、涂用、注射药物,医疗事故;

  (五)怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症,但意外所致的流产、分娩不在此限;

  (六)从事潜水、滑水、滑雪、蹦极、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、驾驶滑翔机、赛车、职业体育活动、设有奖金或者报酬的体育活动以及其他风险程度类似的高风险活动;

  (七)在境内遭受意外或者突发急性病,但投保临时返回境内期间保险的不受此限;

  (八)因非遭受意外而下落不明;

  (九)战争、暴乱、恐怖活动,邪教组织活动,任何生物武器、化学武器、核武器,核能装置造成的爆炸、辐射、灼伤或者污染,本合同另有约定的不在此限。

  第十三条在下列任何期间,被保险人意外身故、意外伤残、接受意外医疗或者申请紧急援助的,保险人不承担保险责任:

  (一)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间;

  (二)醉酒或者受酒精、毒品或者管制药品的影响期间;

  (三)酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;

  (四)境外非合法务工期间,参与罢工期间、示威期间或者游行期间;

  第十四条对下列任何费用,保险人不承担给付保险金的责任:

  (一)搜寻和营救行动费用;

  (二)一般性体格检查、健康检查、疗养费用,内固定医疗设备取出费用,康复治疗费用,维持治疗费用,除意外牙科治疗外的其他牙科费用,美容手术、外科整形费用,预防性手术费用,疫苗注射费用;

  (三)装配假眼、假牙、假肢或者购买伤残用具所发生的费用;

  (四)非处方药品费,被保险人使用不受当地普遍认可的医疗、药品、护理、器械等而发生的费用,无原始发票的费用;

  (五)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)医疗费用,性传播疾病医疗费用,任何获取移植器官或者捐献器官所发生的费用;

  (六)未经保险人指定的援助机构事先同意的紧急医疗转运和运返费用;

  (七)居留证件、务工证件等年检、延期费用;

  (八)其他不符合本合同约定的费用。

  第十五条被保险人感染艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性)期间发生任何保险事故,保险人不承担保险责任。

  第十六条被保险人在下列《特殊国家和地区》列明的国家和地区发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。

  保险期间内,保险人有权根据各地局势调整《特殊国家和地区》名录,并向投保人发送有关公告,在自保险人发布公告之日起第三十日后被保险人在《特殊国家和地区》名录中新增加的国家和地区发生事故的,保险人不承担任何保险责任。

  第十七条若发生归于本保险条款“责任免除”部分的被保险人身故,本合同约定的对该被保险人的保险责任终止,但除因第十一条第(三)项约定的“投保人的故意行为”造成被保险人身故外,保险人退还相应未满期保险费。

  保险金额和保险费

  第十八条每一被保险人的境外意外伤害保险金额、境外突发急性病身故保险金额、境外意外医疗保险金额、境外急性病医疗保险金额、境外紧急医疗转运和运返保险金额,由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。境外意外医疗保险责任、境外急性病医疗保险责任也可共用保险金额,具体由投保人、保险人双方约定且载明于本合同。临时返回境内期间保险责任与其他责任共用保险金额。

  第十九条除另有约定外,保险费应当由投保人于订立本合同时一次交清。在投保人交清保险费前,本合同不生效,保险人不承担保险责任。

  保险期间

  第二十条保险期间的起讫时间由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。

  保险人义务

  第二十一条保险人同意承保的,应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

  第二十二条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

  第二十三条保险人收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在六十日内作出核定。

  保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

  第二十四条保险人自收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料之日起六十日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当按根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,支付相应的差额。

  投保人、被保险人义务

  第二十五条投保人应当按照本合同的约定及时支付保险费。

  第二十六条订立本合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人、被保险人应当如实告知。

  投保人、被保险人故意或者因重大过失未履行前款约定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。

  前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

  投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

  投保人、被保险人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。

  保险人在本合同订立时已经知道投保人、被保险人未如实告知的情况的,保险人不得解除本合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金的责任。

  第二十七条投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损害事实或者损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的不在此限。

  第二十八条被保险人发生保险事故后需要紧急援助的,投保人、被保险人或者保险金申请人须立即联系保险人指定的援助机构,告知事故具体情况和其他相关信息以及所需的援助服务;因健康原因无法与指定援助机构立即取得联系的投保人、被保险人或者保险金申请人应当在保险事故发生后的二十四小时以内联系保险人指定的援助机构,并提供当地有关救治机构出具的书面证明。

  对遭受保险事故的该被保险人,保险人指定的援助机构将根据被保险人的伤势或者病情按本合同的约定安排紧急援助,被保险人、被保险人家属或者其代表不接受所安排的援助的,无论被保险人、被保险人家属或者其代表就该次保险事故是否再次向保险人指定的援助机构提出援助申请,保险人对该保险事故不承担任何紧急援助保险责任。

  第二十九条被保险人应严格遵守本合同各项内容。未经保险人指定的援助机构事先同意,被保险人、被保险人家属、投保人或者相关人员不得向第三方就本合同保险责任项下的费用支付做出任何承诺。否则,保险人不受其约束并有权重新核定,对不属于保险责任范围或超出应给付金额的,不承担给付责任。

  被保险人、被保险人家属或者其代表须严格遵守保险人指定的援助机构决定的援助程序。

  若保险人指定的援助机构为被保险人支付了不属保险责任范围的费用,被保险人、被保险人家属或者其代表应在指定援助机构提出偿还要求之日起三十日内退还相应款项,保险人有权向被保险人或者被保险人家属进行追索。

  发生保险事故后,投保人、被保险人应采取合理措施减轻或者避免损失。

  第三十条投保人住所或者通讯地址变更时,应当及时以书面形式通知保险人。投保人未及时通知的,保险人按本合同所载的最后住所或者通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

  保险金申请与给付

  第三十一条 对于以下两种情形,保险金申请人不得就此向保险人申请相应保险金:

  (一)发生“境外紧急援助”保险事故,被保险人或者其代表、投保人根据第二十八条约定通知保险人指定的援助机构,由援助机构对被保险人提供援助并承担相应费用;

  (二)被保险人在境外发生的属保险责任范围的医疗费用已由保险人指定的援助机构直接与相应医疗机构结算。

  第三十二条 发生除第三十条以外的情形,保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应当提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料,导致保险人无法核实事故的性质、原因、损害事实或者损失程度的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

  (一)身故和伤残保险金申请

  1.保险金给付申请书;

  2.保险单或者其他保险凭证;

  3.保险金申请人的身份证明,若保险金申请人委托他人申请,还须提供受托人身份证明、授权委托书;

  4.申请意外身故保险金或者意外伤残保险金的,须提供保险人认可机构(包括公权机构)出具的意外事故证明;申请突发急性病身故保险金的,须提供保险人认可的医疗机构出具的突发急性病证明;

  5.被保险人身故的,除第1至4项证明和材料外,还需提供保险人认可机构(包括公权机构)出具的被保险人身故证明。若被保险人为宣告死亡,申请人还须提供法院出具的宣告死亡证明文件;

  6.被保险人意外伤残的,除第1至4项证明和材料外,还需提供二级以上(含)医疗机构或者司法鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准及代码》出具的被保险人的伤残程度鉴定书;

  7.投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

  (二)医疗保险金申请

  1.保险金给付申请书;

  2.保险单或者其他保险凭证;

  3.保险金申请人的身份证明,若保险金申请人委托他人申请,还须提供受托人身份证明、授权委托书;

  4.保险人认可机构(包括公权机构)出具的意外事故证明或保险人认可的医疗机构出具的突发急性病证明;

  5.医疗机构出具的病历、诊断证明、处方、医疗费用收据及明细清单;

  6.投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

  第三十三条 被保险人遭受保险事故的,保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人、有关医疗机构等进行调查和检查(包括提请作必要、合理的解剖检验),投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。

  第三十四条 本合同以人民币计价,若发生的费用非以人民币表示,则按相关机构开具费用发票日中国银行公布的相应的外币与人民币汇率的中间价折算为人民币。

  第三十五条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

  境外紧急援助注意事项

  第三十六条 需要紧急救治时,被保险人须以最快的速度被送至最近的医疗机构,被保险人应立即联系保险人指定的援助机构以便提供及时的援助,并同时联系当地急救或者救助机构以实施救治,以维护被保险人身体健康,避免病情或者伤情恶化。

  第三十七条 保险人通过援助机构对被保险人所提供的援助均取决并服从于当地的法律、法规和有关国际条约的规定,以其允许为前提。

  第三十八条 发生以下任何情形,保险人和指定援助机构不承担责任:第一,在把被保险人转运邻近国家时,因办理签证或者取得该国授权发生延误;第二,在援助实施过程中因非指定援助机构原因造成损失或者伤害;第三,由于保险人和指定援助机构无法控制的原因(包括但不限于自然灾害、罢工、天气原因,当地政府或者国际组织颁布隔离措施、禁令),直接或者间接造成保险人和指定援助机构无法履行援助责任或者延误履行援助责任。

  第三十九条 若保险人指定的援助机构提供援助发生的费用超过被保险人享有的相应保险金额时,被保险人或者相关人员应及时向指定援助机构支付不足部分,以便保险人和指定援助机构安排或者继续实施援助;被保险人或者相关人员拒绝支付或者拖延支付不足部分致使保险人和指定援助机构无法安排、无法及时安排或者无法继续实施援助的,保险人和指定援助机构不承担责任。

  保险合同的变更与解除

  第四十条除本合同另有约定外,经投保人、保险人双方协商同意后,可变更本合同的有关内容,在本合同保险单或者其他保险凭证上加以批注或者附贴批单后生效,或者由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。

  第四十一条发生以下任何情形的,保险人有权解除本合同或者终止对相应被保险人的保险责任,并不退还保险费:

  (一)未发生保险事故,保险金申请人谎称发生了保险事故,向保险人提出给付保险金请求;

  (二)投保人、被保险人故意制造保险事故。

  前款约定的任何情形致使保险人给付保险金或者支出费用的,投保人、被保险人或者保险金申请人应当退回或者赔偿。

  第四十二条在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除本合同,但若保险人根据本合同约定已给付保险金的,则不得解除本合同。

  投保人解除本保险合同时,应当提供下列证明和资料:

  (一)解除合同通知书;

  (二)保险合同原件;

  (三)投保人身份证明;

  (四)保险费发票或者收据;

  (五)保险人要求的其他有关证明和资料。

  本合同的效力至保险人接到解除合同通知书之日二十四时或者通知书上载明的合同终止时间(以较晚者为准)终止。自收到前款约定的证明和资料之日起三十日内,保险人退还相应未满期净保险费。

  争议处理与法律适用

  第四十三条 因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交本合同载明的仲裁机构仲裁;本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

  第四十四条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

  释义

  合法就业:指境外就业行为符合当地移民劳务法律法规的相关规定和要求,履行了相关手续,办理了有关证件,且在就业期间持续有效。

  意外:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

  周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

  境内:指中国大陆,不包括香港、澳门和台湾。

  境外:指除境内以外的国家和地区。被保险人乘坐的直接前往境外或者直接返回境内的公共交通工具内,视为境外。

  公共交通工具:指领取合法的公共运输营业执照,以公众运输为目的的定时营运(含加班班次)于两地之间的特定路线或者航线,且对公众开放的运输工具,不包括自行租赁的运输工具。

  急性病:指被保险人在保险人对其保险责任生效前两年内未曾接受治疗及诊断、无相应症状,在境外突然发病,疾病病程短,接受相应治疗,可使其完全康复或者恢复至发病前的状态,不包括意外导致的伤害,投保前已有疾病和症状、与投保前已有疾病和症状相关的疾病和症状、慢性病、慢性病急骤发作。

  慢性病:指满足以下两个或者两个以上条件的伤害、疾病或者症状:第一,没有公认的治愈方法;第二,病情迁延不愈;第三,复发性疾病或者可能复发的疾病;第四,病程长久;第五,需要姑息疗法;第六,需要长期监测、就诊、体检、实验室或者器械检查;第七,需要接受康复治疗或者特别的功能训练。

  《人身保险伤残评定标准及代码》:指由中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准,编号JR/T 0083—2013。

  艾滋病:指获得性免疫缺陷综合症的简称。

  艾滋病病毒:指获得性免疫缺陷病毒的简称。

  获得性免疫缺陷综合症(AIDS):其定义按世界卫生组织制定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或者其抗体,则认定被保险人已感染艾滋病毒或者患艾滋病。

  医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反当地医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身伤害的事故。

  酒后驾驶:指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过道路交通法规规定的标准。

  保险人指定或认可的医疗机构:包括保险人指定医疗机构,以及符合下列条件的医疗机构:境内二级以上(含),具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且提供二十四小时有合格医师及护士的医疗和护理等服务的医疗机构,但不包括主要为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似目的的医疗机构。

  医疗机构:指被接受医疗服务所在地国家当地法律认可的、有常住执业医师管理的医学或者外科医院机构,可收治突发急性病或者急症病人。不包括投保人或者被保险人务工单位完全或者部分拥有的医疗组织,矿泉疗养院、水疗所、疗养所、康复机构、疗养院或者养老院等。

  住院:指入住医疗机构的正式病房,并办理入出院手续,不包括门(急)诊观察室诊疗、家庭病床、挂床住院、其他非正式的病床住院及不合理住院。被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时以上(含)的,视为自动出院。

  挂床:指住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或者一日内住院不满二十四小时。遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。

  处方药品:指根据就诊地相关规定,只有凭医生处方才能购买或者使用的药品。

  管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。

  毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。

  无有效驾驶证驾驶:包括下列任何情形:

  1.无驾驶证驾驶或者持有效期已届满的驾驶证驾驶;

  2.驾驶的机动交通工具与驾驶证载明的准驾车型不符;

  3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性物品等危险物品的机动交通工具,实习期内驾驶机动交通工具牵引挂车;

  4.持未按规定审验的驾驶证驾驶,以及驾驶证被暂扣、扣留、吊销或者注销期间驾驶机动交通工具;

  5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

  6.在依照法律法规或者公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动交通工具的其他情况下驾驶机动交通工具。

  无有效行驶证:包括下列任何情形:

  1.机动交通工具被依法注销登记;

  2.机动交通工具无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或者临时号牌或者临时移动证;

  3.机动交通工具未在规定检验期限内进行安全技术检验或者检验未通过。

  潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或者作业。

  攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

  武术比赛:指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

  探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。

  特技:指从事马术、杂技、驯兽等方面的表演、运动或者其他专门活动的特殊技能。

  恐怖活动:指任何人或者团伙出于政治、宗教、思想意识或者类似目的,为对政府施加影响和(或者)使全体或者部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖活动包括但不限于实际使用或者威胁使用武力或者暴力。恐怖活动,可仅为实施该活动者本身行为,或者代表某一机构、政府,或者与某一机构、政府相关。

  保险金申请人:指受益人、被保险人的继承人或者依法享有保险金请求权的其他人。

  不可抗力:指当事人不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

  未满期保险费:每一被保险人未满期保险费=该被保险人保险费×[1-(对该被保险人保险责任已经过日数/该被保险人保险期间日数)]。已经过日数不足一日的,按一日计算。

  未满期净保险费:未满期净保险费=未满期保险费×(1-35%)。

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香港红灯笼挂牌图