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团体补充医疗保险
发布时间:2017-10-05   

  总则

  第一条 合同构成

  本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

  第二条 被保险资格的获得

  (一)被保险人

  凡已经参加县(市)级以上行政区的社会基本医疗保险(释义(一))的人员。

  (二)被保险资格的获得

  经保险人(释义(二))审核同意并出具保险单或批单,以上人员即可获得被保资格,成为被保险人。获得被保资格的日期为保险单所载的保险期间起始日或批单所载生效日,以两者间较晚的时间为准。

  (三)投保人

  机关、企业、事业单位及社会团体。参保人数占比不得少于投保人机关、企业、事业单位和社会团体全体员工人数的75%。

  (四)受益人

  本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

  保险责任

  第三条 本保险合同的保险责任分为三个部分,投保人可选择全部或部分投保,保险责任应当在保单或批单中载明。

  (一)门急诊保险责任

  (二)住院医疗保险责任

  (三)重大疾病保险责任

  第四条 门急诊保险责任

  在本保险合同保险期间内,保险人对本条保险责任按照下述约定承担保险责任:

  (一)被保险人遭受意外伤害或自本保险合同生效之日起15天(或保单约定的天数)后(续保者自续保生效日后)罹患疾病,在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区,下同)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构进行门诊或急诊治疗,保险人对其每次实际支出的、属于当地政府基本医疗保险制度报销范围内的合理且必要的各项医疗费用,按投保时双方约定的每次门急诊免赔额、每次医疗费用发生限额及给付比例给付门急诊医疗保险金。

  每一被保险人在一天24小时内(0时到24时)在同一科室进行的所有门急诊治疗合计为一次。

  (二)被保险人一次或多次因意外伤害事故或疾病进行门诊急诊治疗,保险人均按上述规定向被保险人分别给付门急诊医疗保险金,但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限。累计给付金额达到其保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。

  (三)本条保险责任属于费用补偿型保险责任,适用医疗费用补偿原则(见本条款第十九条规定)。

  第五条 住院医疗保险责任

  本项保险责任分为五个部分,投保人可选择投保。在保险期间内,对于被保险人在其社会基本医疗保险定点医疗机构(释义(三))就医所支出的、符合当地社会基本医疗保险统筹基金规定范围(释义(四))的合理医疗费用,保险人依照下列约定给付保险金:

  (一)小额住院医疗保障

  对于基本医疗保险统筹基金起付线以下的医疗费用,保险人在扣除免赔额后,按约定的比例给付保险金。免赔额和给付比例由投保人在投保时与保险人协商确定,并在保险单上载明。对于每一被保险人,每一保险年度保险人仅在首次给付保险金时扣除免赔额。

  (二)基本住院补充医疗保障

  保险人对基本医疗保险统筹基金起付线以上至统筹基金封顶线(释义(五))之间的需要被保险人个人负担的医疗费用,按约定的比例给付保险金。给付比例由投保人在投保时与保险人协商确定,并在保险单上载明。

  (三)大额住院补充医疗保障

  保险人对统筹基金封顶线以上至大额医疗互助基金封顶线之间的需要被保险人个人负担的医疗费用,按约定的比例给付保险金。给付比例由投保人在投保时与保险人协商确定,并在保险单上载明。

  (四)大额住院医疗保障

  如当地社会医疗保险管理机构尚未建立大额医疗互助制度,保险人对统筹基金最高支付限额以上至约定限额之间的医疗费用,按约定的比例给付保险金。给付比例由投保人在投保时与保险人协商确定,并在保险单上载明。

  (五)超大额住院医疗保障

  保险人对大额医疗互助基金最高支付限额以上至约定限额之间的医疗费用,按约定的比例给付保险金。给付比例由投保人在投保时与保险人协商确定,并在保险单上载明。

  第六条 重大疾病保险责任

  在保险期间内,被保险人遭遇意外伤害(释义(六))并因该意外伤害造成本保险合同约定的重大疾病(释义(七))首次发病(释义(八));或者自被保险人获得被保资格之日起90日后(续保者不受90日规定的限制),首次发病并被专科医生(释义(九))确诊为本保险合同所约定的重大疾病,保险人依照本保险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金,对该被保险人的保险责任终止。

  责任免除

  第七条 因下列情形造成被保险人支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:

  (1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

  (2)被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕;

  (3)被保险人服用、吸食或注射毒品;

  (4)被保险人酒后驾车、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

  (5)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

  (6)恐怖袭击;

  (7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

  (8)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射;

  (9)被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外治疗;

  (10)被保险人首次参加本保险或者非及时续保,自本合同生效之日起30日内罹患疾病直至痊愈所支出的医疗费用。

  第八条 对于本保险合同载明的免赔额,保险人不承担给付保险金的责任。

  保险费和保险金额

  第九条  保险费的交纳

  本保险合同的保险费分为首次保险费和根据保险金额调整追加的保险费。首次保险费在保险单上载明,投保人在投保时应一次性交纳本保险合同的全部保险费。

  第十条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额,通过投保人与保险人协商确定总保险金额和门急诊保险责任、住院医疗保险责任、重大疾病保险责任的分项保险金额,并在保险合同中载明。

  本保险合同项下投保人可以选择将全部保险金额分设为团体补充医疗保险金额和个人补充医疗保险金额,或全部设定为其中一项,由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。上述团体补充医疗保险金额和个人补充医疗保险金额及其给付标准的设置的规定见本合同第十八条。保险人将在本保险合同生效时设立团体补充医疗保险金额账户、个人补充医疗保险金额账户。保险金额按投保人交纳保险费时与保险人约定的分配方式分别进入团体补充医疗账户及个人补充医疗账户。

  全部保险金额=团体补充医疗保险金额+个人补充医疗保险金额

  投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费,保险费未交清前,本保险合同不生效,保险人不承担保险责任。

  保险期间

  第十一条 除另有约定外,保险期间为1年,以保险单载明的起讫时间为准。

  投保人、被保险人义务

  第十二条 交费义务

  除另有规定外,交费方式为年交时,投保人应在订立合同时一次交清保险费。保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险金给付责任。

  第十三条 如实告知义务

  投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。

  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

  投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

  第十四条 住址或通讯地址变更通知义务

  投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

  第十五条 被保险人变动通知义务

  在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

  被保险人人数增加时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任,并按约定增收保险费。

  被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任,并按约定退还该被保险人项下的现金价值(释义(十)),但减少的被保险人本人或其保险金申请人(释义(十一))已领取过任何保险金的,保险人不退还该被保险人项下的现金价值。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时,保险人有权解除本保险合同,并按约定退还现金价值。

  第十六条 其他内容变更通知义务

  在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

  若被保险人身故,则保险人不接受本保险合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。

  第十七条 保险事故通知义务

  发生保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定,不包括因不可抗力(释义(十二))而导致的迟延。

  保险金申请和给付

  第十八条  在本保险合同保险期间内,发生保险事故,保险人将按照与投保人的约定承担下述一项或两项保险金给付责任,根据本保险合同第十条投保人可以选择设立下述一项或两项补充医疗保险金账户:

  一、团体补充医疗保险金

  被保险人发生本条款约定范围内的保险事故时,保险人按本保险条款约定的给付标准向该被保险人给付保险金,保险金从团体补充医疗账户支取,支取后的团体补充医疗账户余额等额减少。

  团体补充医疗账户余额为零时,本合同项下的全部保险责任中止。投保人可通过向团体补充医疗账户交纳追加保险费的方式向保险人申请恢复相应保险金额的本项保险责任。经保险人同意,投保人向团体补充医疗账户交纳追加保险费后,本项保险责任与追加保费相对应的保险金额自投保人交纳追加保险费的次日零时起恢复,但保险期限仍限于原合同项下载明的保险期限内。

  二、个人补充医疗保险金

  被保险人发生主险约定范围内的保险事故时,保险人按约定的给付标准向该被保险人给付个人补充医疗保险金,个人补充医疗保险金从该被保险人名下的个人补充医疗账户支取,支取后的该被保险人名下的个人补充医疗账户余额等额减少。

  个人补充医疗账户余额为零时,对应被保险人项下的全部保险责任中止。投保人可通过向该被保险人名下的个人补充医疗账户交纳追加保险费的方式向保险人申请恢复相应保险金额的本项保险责任。经保险人同意,投保人向该被保险人名下的个人补充医疗账户交纳追加保险费后,本项保险责任与追加保费相对应的保险金额自投保人交纳追加保险费的次日零时起恢复,但保险期限仍限于原合同项下载明的保险期限内。

  被保险人身故时,保险人对该被保险人的保险责任终止,并向投保人退还该被保险人名下的个人补充医疗账户余额,同时注销该被保险人名下的个人补充医疗账户。

  第十九条 补偿原则

  被保险人发生主险合同保险责任范围内的合理且必要的医疗费,如果被保险人所发生的该医疗费用已通过其它途径获得了补偿,且被保险人从其它途径获得的补偿金额与保险人按本保险合同约定给付的团体补充医疗保险金及个人补充医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用,保险人将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其它途径获得的补偿金额后的余额向被保险人给付团体补充医疗保险金或者个人补充医疗保险金。

  本保险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。被保险人因意外伤害事故或疾病所致门急诊医疗费用可依据法律或当地政府规定而有所补偿,或可从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿,保险人的给付金额将扣除被保险人可取得的以上补偿部分。

  因重大疾病保险责任发生的定额给付型医疗保险不受本条款约束。

  第二十条保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

  (1)保险金给付申请书;

  (2)保险单原件或者保险凭证原件;

  (3)保险金申请人的身份证明;

  (4)中华人民共和国境内由保险人认可的医疗机构出具的疾病诊断证明书、病历、挂号单、处方、医疗费用原始发票、费用结帐明细清单等;

  (5)如被保险人因意外伤害进行门急诊治疗,须提供事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明或者中华人民共和国驻该国的使、领馆出具的意外伤害事故证明;

  (6)转院治疗者须提供转出医院的转院证明;

  (7)如果被保险人从其它途经获得了补偿,则须提供从其它途径报销的凭证,

  保险人留存其原件;

  (8)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

  (9)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

  第二十一条 特别注意事项

  对本保险合同第二十条规定的证明和资料不完整的,保险人将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料。委托他人领取保险金时,受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。

  保险金作为被保险人遗产时,继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。

  受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制行为能力人时,由其合法监护人代其申请领取保险金,其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。

  第二十二条 给付

  保险人在收到领取保险金申请书及本保险合同约定的证明和资料后,将在 5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10 日内,履行给付保险金义务。

  保险人未及时履行前款规定的义务的,对属于保险责任的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照保险人确定的利率按单利计算,且保险人确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。

  对不属于保险责任的,保险人自作出核定之日起 3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

  保险人在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起 60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。

  合同的解除和争议处理

  第二十三条 合同的解除

  在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除本合同。投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:

  (1)解除合同通知书;

  (2)保险单;

  (3)保险费交付凭证;

  (4)投保人身份证明。

  投保人要求解除本合同的,自保险人接到解除合同通知书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的现金价值。

  保险人依据本保险合同第十三条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。

  第二十四条 合同的争议处理

  因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

  与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

  释义

  (一)社会基本医疗保险

  指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。

  (二)保险人

  指与投保人签订本保险合同的长江财产保险股份有限公司各分支机构。

  (三)定点医疗机构

  指通过劳动保障行政部门资格确认,医疗保险经办机构确定并与之签订协议,为社会基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

  (四)统筹基金支付范围

  指社会基本医疗保险规定的“三个目录”及政府相关政策文件的支付范围。“三个目录”即《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行办法》。

  (五)统筹基金封顶线

  统筹基金封顶线=统筹基金起付线金额+统筹基金最高支付限额+统筹基金段个人自付金额

  其中统筹基金最高支付限额是指一个社保年度内,参保人员能够从社会基本医疗保险统筹基金中所获得的赔付最高金额,可以理解为社会基本医疗保险的保险金额。

  (六)意外伤害

  指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。

  (七)重大疾病

  是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术:

  (1)恶性肿瘤

  指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

  下列疾病不在保障范围内:

  ①原位癌;

  ②相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

  ③相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

  ④皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

  ⑤TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

  ⑥感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

  (2)急性心肌梗塞

  指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

  ①典型临床表现,例如急性胸痛等;

  ②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

  ③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的  动态性变化;

  ④发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

  (3)脑中风后遗症

  指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

  ①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(注Ⅰ);

  ②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(注Ⅱ);

  ③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注Ⅲ)中的三项或三项以上。

  (4)重大器官移植术或造血干细胞移植术

  重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

  造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

  (5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

  指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

  冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

  (6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

  指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

  (7)多个肢体缺失

  指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

  (8)急性或亚急性重症肝炎

  指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

  ①重度黄疸或黄疸迅速加重;

  ②肝性脑病;

  ③B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

  ④肝功能指标进行性恶化。

  (9)良性脑肿瘤

  指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

  ①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

  ②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

  脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

  (10)慢性肝功能衰竭失代偿期

  指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

  ①持续性黄疸;

  ②腹水;

  ③肝性脑病;

  ④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

  因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

  (11)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

  指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

  ①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(注Ⅰ);

  ②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(注Ⅱ);

  ③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注Ⅲ)中的三项或三项以上。

  (12)深度昏迷

  指因疾病或意外伤害导致的意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

  因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

  (13)双耳失聪

  指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆(注Ⅳ)性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

  (14)双目失明

  指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆(注Ⅳ)性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

  ①眼球缺失或摘除;

  ②矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

  ③视野半径小于5 度。

  (15)瘫痪

  指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

  (16)心脏瓣膜手术

  指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

  (17)严重阿尔茨海默病

  指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注Ⅲ)中的三项或三项以上。

  神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

  (18)严重脑损伤

  指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

  ①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(注Ⅰ);

  ②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(注Ⅱ);

  ③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注Ⅲ)中的三项或三项以上。

  (19)严重帕金森病

  是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:

  ①药物治疗无法控制病情;

  ②自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注Ⅲ)中的三项或三项以上。

  继发性帕金森综合症不在保障范围内。

  (20)严重III度烧伤

  指烧伤程度为III度,且III度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

  (21)严重原发性肺动脉高压

  指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆(注Ⅳ)性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

  (22)严重运动神经元病

  是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注Ⅲ)中的三项或三项以上的条件。

  (23)语言能力丧失

  指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

  精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

  (24)重型再生障碍性贫血

  指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

  ①骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

  ②外周血象须具备以下三项条件:

  Ⅰ中性粒细胞绝对值≤0.5×10^9/L;

  II网织红细胞<1%;

  Ⅲ血小板绝对值≤20×10^9/L。

  (25)主动脉手术

  指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

  动脉内血管成形术不在保障范围内。

  注:

  Ⅰ肢体机能完全丧失

  指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

  Ⅱ语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

  语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

  咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

  Ⅲ六项基本日常生活活动

  六项基本日常生活活动是指:

  ⅰ穿衣:自己能够穿衣及脱衣;

  ⅱ移动:自己从一个房间到另一个房间;

  ⅲ行动:自己上下床或上下轮椅;

  ⅳ如厕:自己控制进行大小便;

  ⅴ进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;

  ⅵ洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

  Ⅳ永久不可逆

  指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

  上述重大疾病的定义依照中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。

  (八)发病及首次发病

  发病,是指被保险人出现本保险合同第六条所约定的疾病或需接受本保险合同第六条所列手术的前兆、症状或异常的身体状况,或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。

  首次发病,是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本合同约定的重大疾病,并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状;或被保险人第一次接受本合同约定的手术,并且在该被保险人获得被保资格前没有发生该手术所治疗的疾病或其症状。

  (九)专科医生

  专科医生应当同时满足以下四项资格条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

  (十)现金价值

  除另有约定外,现金价值=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×80%。经过天数不足一天的按一天计算。

  (十一)保险金申请人

  指被保险人本人,或经被保险人授权的机关、企业、事业单位、社会团体。

  (十二)不可抗力

  指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

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